西中島健康促進イベントお申し込みフォーム

注意事項)
下記事項についてご了承いただきますようお願いします。
①新型コロナウイルス感染拡大防止のため、中止させていただく場合がございます。
 中止等最新情報につきましては、当公園ホームページをご確認いただきますようお願いします。
②先着順としておりますがWEBの特性上、定員に達したあとも受付される場合があります。
 その際は、予約をお断りする場合があります。予めご了承ください。
③当日、実施している模様を撮影し、当公園HPやSNS、広報物等で使用する場合があります。

参加プログラム(必ず参加プログラムにチェックを入れてください) *
お名前(代表者) *
フリガナ(代表者)
性別(代表者) *
年齢(代表者) *
お名前(参加者2)
フリガナ(参加者2)
性別(参加者2)
年齢(参加者2)
お名前(参加者3)
フリガナ(参加者3)
性別(参加者3)
年齢(参加者3)
お名前(参加者4)
フリガナ(参加者4)
性別(参加者4)
年齢(参加者4)
お名前(参加者5)
フリガナ(参加者5)
性別(参加者5)
年齢(参加者5)
郵便番号 *

代表者のお住いの地域の郵便番号をご記入下さい。

ご住所 *

代表者のお住いの地域の●●市●●町までをご記入下さい。

電話番号 *

代表者の方の当日ご連絡の取れる携帯電話の番号を記入して下さい。
「-」をつけて入力をお願いします。例:090-****-****

メールアドレス *

代表者の方の当日ご連絡の取れるメールアドレスを記入して下さい。
※docomo、ezweb、softbank等、携帯キャリアアドレスの場合は、事前に下記のドメイン受信指定を行ってください。
  「@yodogawa-park.com」(ドメイン指定受信の方法は各携帯キャリアのHP等でご確認ください。)
※gmail、yahoo等のフリーメールアドレスの場合はゴミ箱(スパム)に振り分けられる場合があります。

何をみてこのイベントをお知りになられましたか *

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